“Chi tiêu quan trọng hơn chất lượng, nhưng chất lượng là con phố tốt nhất để giảm ngân sách” – Genichi Taguchi
CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN
Các yếu tố
|
Sai sót trọn vẹn có thể xẩy ra
|
tin tức về người bênh
(VD: tên, tuổi, giới tính, chẩn đoán, có thai không, dị ứng, khối lượng, độ cao, những xét nghiệm đã làm, kết quả điều trị những lần trước, những thông số kỹ thuật hiệu suất cao sống như mạch, nhiệt độ, huyết áp,,,kĩ năng chi trả, người bệnh có BHYT hay là không tồn tại…)
tin tức thiết yếu về BN nên phải có sẵn và thuận tiện và đơn thuần và giản dị tra cứu khi kê đơn, cấp phép và giám sát sử dụng thuốc
|
Thất bại trong hiệu chỉnh liều cho những người dân bệnh suy gan, suy thận
Không biết tiền sử dị ứng của người bệnh
Chỉ định những thuốc cấm chỉ định cho phụ nữ có thai
Thất bại trong điều trị thuốc nhóm opioids cho những người dân bệnh suy hô hấp
Nhầm người bệnh
Người bệnh không tồn tại kĩ năng chi trả ngân sách trong điều trị
Cân nặng của người bệnh không phù thích phù hợp với liều
|
tin tức thuốc
Liều tối đa, dạng thuốc, đường dùng, để ý khi sử dụng, chú ý quan tâm đặc biệt quan trọng, tương tác thuốc…
Các thông tin thuốc đặc biệt quan trọng thiết yếu trong kê đơn, cấp phép, quản trị và vận hành sử dụng thuốc
|
Không tích lũy khá đầy đủ thông tin về những thuốc đang sử dụng thuốc của người bệnh
Không có khá đầy đủ thông tin thuốc dẫn đến kê sai liều hoặc sai đường dùng thuốc.
Cán bộ y tế không giám sát ngặt nghèo những thuốc mới hoặc những thuốc cần lưu ý đặc biệt quan trọng
Không biết hoặc bỏ qua những tương tác có hại của thuốc
|
Trao đổi thông tin
Trao đổi thông tin cởi mở giữa bác sỹ, dược sỹ và điều dưỡng/nữ hộ sinh
Cách thức trao đổi thông tin thuốc và sử dụng thuốc là tiêu chuẩn hoá và tự động hóa hoá giảm thiểu những sai sót trong sử dụng thuốc
|
Hỏi không rõ ràng hoặc yêu cầu thuốc không rõ ràng
Đơn thuốc viết không rõ ràng
tin tức về thuốc được yêu cầu không không khá đầy đủ: thiếu liều dùng, hàm lượng, đường dùng hoặc tổng liều thuốc kê đơn cho những người dân bệnh ngoại trú.
Chữ viết tắt không rõ ràng (µg và mg)
Nghe không rõ tên thuốc hoặc tên người bệnh
|
Tên thuốc, nhãn thuốc và dạng đóng gói
Nhãn thuốc rõ ràng giúp xác lập tên thuốc, hàm lượng trên toàn bộ những dạng bao gói.
Nhãn thuốc rõ ràng, dễ đọc nhằm mục tiêu giảm thiểu nhẫm lẫn với những thuốc nhìn giống nhau và đóng gói giống nhau.
|
Các thuốc nhìn giống nhau, tên gói giống nhau, đóng gói gióng nhau dễ bị nhầm lẫn.
Các nhãn thuốc khó hiểu hoặc không rõ ràng
Thuốc hoặc bơm thuốc không tồn tại nhãn
Dịch truyền không tồn tại nhãn hoặc dung dịch pha truyền không ghi rõ thành phần
tin tức quan trọng trên nhãn thuốc bị che khuất
Cấp phát sô lượng lớn nhưng không ghi rõ tên BN
Thuốc không co nhãn
|
Tiêu chuẩn hoá dữ gìn và bảo vệ, tồn trữ thuốc
Bảo quản thuốc, cấp phép thuốc, pha chế thuốc, nồng độ thuốc
Dung dịch truyền tĩnh mạch, nồng độ thuốc và thời hạn truyền nên phải chuẩn hoá
Thuốc được cấp phép đến người bệnh bảo vệ an toàn và uy tín và kịp thời
|
Nhiều dung dịch tiêm truyền tĩnh mạch pha sai nồng độ
Điều dưỡng sẵn sàng dung dịch tiêm truyền
Sử dụng dung dịch pha thuốc không đúng
Lựa chọn thuốc không đúng do lỗi dữ gìn và bảo vệ tại kho thuốc và hộp thuốc của BN
Các hoá chất độc, bốc hơi để cùng nhau bị tác động
Sai thời gian dùng thuốc
Sử dụng thuốc không kịp thời do yêu cầu thuốc chậm
|
Thiết bị tương hỗ dùng thuốc
VD: dây truyền, bơm tiêm, thiết bị cấy thuốc vào khung hình, bơm tiêm pha thuốc, dụng cụ theo dõi đường huyết
Các thiết bị tương hỗ dung thuốc đạt chuẩn trải qua quy trình sắm sửa, dữ gìn và bảo vệ và sử dụng sẽ giảm thiểu được những rủi ro đáng tiếc tiềm ẩn tiềm ẩn do người tiêu dùng
|
Bơm tiêm điện bị lỗi
Không trấn áp được vận tốc truyền dịch do lỗi của dây truyền dẫn đến sai liều thuốc
Các thiết bị truyền dịch không tương thích với nhau dẫn đến sai sót trong dùng thuốc (kim truyền và dây truyền)
Cung cấp thiết bị tương hỗ dùng thuốc không khá đầy đủ (thiếu bơm tiêm điện)
|
Các yếu tố môi trường tự nhiên vạn vật thiên nhiên thao tác tác động đến nhân viên cấp dưới y tế.
Ví dụ: đồng nghiệp, sức khoẻ, cách tổ chức triển khai cty chức năng, ánh sáng, tiếng ồn, quá tải trong việc làm, lịch thao tác…
Việc sử dụng thuốc gồm có kê đơn, cấp phép thuốc, tiến hành thuốc và giám sát sử dụng thuốc nên phải tiến hành trong một môi trường tự nhiên vạn vật thiên nhiên thao tác thích hợp có đủ ánh sáng,
|
Thuốc sắp xếp lộn xộn do thiếu không khí hoặc do môi trường tự nhiên vạn vật thiên nhiên thao tác không ngăn nắp, hoặc do quá nhiều thuốc và không thể sắp xếp được.
Hiểu sai đơn đặt hàng do quá ồn và mất triệu tập
Sai sót trong sẵn sàng thuốc do thiếu ánh sáng và thiếu tủ đựng thuốc
Nhân sự không đủ dẫn đến quá tải trong việc làm và những thủ tục hành chính
Cán bộ y tế mệt mỏi gây sai sót và kém hiệu suất cao trong việc làm.
Nghỉ ngơi không đủ dẫn đến quá tải về tinh thần và tăng kĩ năng gây sai sót
Thiếu kế hoạch dự trữ về nhân sự cho nghỉ ốm và nghỉ lễ
Không sẵn sàng nhân lực cho những dịch vụ kỹ thuật mới
|
Năng lực và đào tạo và giảng dạy của cán bộ y tế
(Ví dụ: chuyên khoa tạo, bằng cấp, kĩ năng trình độ, kỹ năng, những hoạt động giải trí và sinh hoạt trình độ đã tham gia, những bằng cấp khác…)
Cán bộ y tế được đào tạo và giảng dạy khá đầy đủ, đúng chuyên ngành và được định hình và nhận định kĩ năng trình độ và kỹ năng thường niên có tương quan đến việc sử dụng thuốc bảo vệ an toàn và uy tín, hợp lý
Cán bộ y tế nên phải đào tạo và giảng dạy liên tục về phòng ngữa những sai sót có tương quan đến sử dụng thuốc và bảo vệ an toàn và uy tín trong sử dụng thuốc để tránh những rủi ro đáng tiếc tiềm ẩn tiềm ẩn tiềm ẩn nếu xẩy ra những biến cố bất lợi.
|
Thiếu hiểu biết về những quy tắc trong thực hành thực tế và môi trường tự nhiên vạn vật thiên nhiên thao tác dẫn đến chậm trễ và sai sót gây ra hiểu nhầm giữa điều dưỡng và dược sỹ.
Thiếu hiểu biết về định hình và nhận định và theo dõi người bệnh dẫn đến sai sót hoặc sử dụng thuốc không đúng.
Nhân viên mới, thiếu kinh nghiệm tay nghề trọn vẹn có thể gây những sai sót do quá tải về nhiệm vị và chưa thành thạo những quy trình thao tác
Sai sót trong sử dụng thuốc tương quan đến phân công việc làm không phù thích phù hợp với chuyên ngành, kim chỉ nan hoặc phân công cho những người dân mới, chưa quen với việc làm
Thiếu thông tin về thuốc mới (liều dùng, cách pha thuốc, chỉ định, tác dụng phụ, tương tác thuốc…) gây sai sót.
Sai sót do không văn bản báo cáo giải trình hậu quả những sai sót đã xẩy ra để phòng tránh
|
Đào tạo người bệnh
(Ví dụ: bảng thông tin thuốc, cách sử dụng những thuốc, hướng dẫn dùng thuốc khi ra viện, cách tránh những sai sót khi sử dụng thuốc, …)
Người bệnh là một đối tác chiến lược tích cực quan trọng trong việc tự chăm sóc trải qua tư vấn về thuốc và cách phòng tránh những sai sót trong sử dụng thuốc
|
Người bệnh không tự do khi hỏi nhân viên cấp dưới y tế về những thuốc họ đang dùng và cách dùng thuốc.
Người bệnh trọn vẹn có thể không hiểu biết thông tin những thuốc họ đang dùng do không hiểu biết những thuật ngữ về thuốc hay do rào cản về ngôn từ
tin tức thuốc từ những tờ hướng dẫn sử dụng không khá đầy đủ hoặc người bệnh không đọc kỹ dẫn đến không hiểu biết phương pháp dung thuốc
Người bệnh trọn vẹn có thể không nhớ cách sử dụng những thuốc đang dùng, dẫn đến gây ra sai sót. Vấn đề tăng thêm khi bác sỹ kê quá nhiều thuốc trong cùng 1 đơn.
Người bệnh thiếu thông tin về nguyên nhân gây ra sai sót và cách phòng tránh.
|
Quy trình quản trị và vận hành chất lượng và rủi ro đáng tiếc
(Ví dụ: văn hoá, lãnh đạo, văn bản báo cáo giải trình sai sót, những kế hoạch bảo vệ an toàn và uy tín, …)
Hội đồng quản trị, những nhà lãnh đạo và những nhà quản trị và vận hành phải xây dựng và tương hỗ khối mạng lưới hệ thống không trừng phạt nhằm mục tiêu giảm những sai sót
Cán bộ y tế được khuyến khích phát hiện và văn bản báo cáo giải trình sai sót. Một nhóm gồm những thành viên thuộc nhiều nghành thường xuyên phân tích những sai sót đã xẩy ra nhằm mục tiêu cơ cấu tổ chức triển khai lại tổ chức triển khai để tương hỗ tốt nhất cho việc bảo vệ an toàn và uy tín
|
Thiếu lãnh đạo và ngân sách tương hỗ cho việc bảo vệ an toàn và uy tín trong sử dụng thuốc
Tâm lý xấu hổ, đổ lỗi, sợ trách nhiệm,… là rào cản cho những văn bản báo cáo giải trình sai sót trong khối mạng lưới hệ thống.
Văn hoá giữ bí mật và đổ lỗi ngăn cản việc thông tin những sai sót cho những người dân bệnh và người nhà người bệnh
Tỷ lệ những sai sót trải qua những văn bản báo cáo giải trình không đúng chuẩn.
Giải pháp phòng tránh sai sót thiếu tính đồng điệu của tập thể nên thiếu hiệu suất cao.
Thiếu kiến thức và kỹ năng trình độ một cách hệ thổng dẫn đến không xử lý và xử lý sai sót một cách triệt để.
|
CÁC TÌNH HUỐNG SAI SÓT
Sai sót tương quan đến kê đơn thuốc
Đơn thuốc là địa thế căn cứ hợp pháp để bán thuốc, cấp phép thuốc, pha chế thuốc theo đơn và sử dụng thuốc. Rất nhiều sai sót tương quan đến kê đơn không được phát hiện và văn bản báo cáo giải trình. Tuy nhiên, những dẫn chứng nghiên cứu và phân tích đến nay đã cho toàn bộ chúng ta biết, sai sót thuốc trong kê đơn là yếu tố thực tiễn rất quan trọng. Trong một phân tích về tác động của những sai sót y tế với đối tượng người tiêu dùng trẻ nhỏ đã xác lập những sai sót chiếm 24,5% những can thiệp y tế được ghi nhận, sai sót phổ cập nhất thuộc về những sai sót trong kê đơn chiếm 68,3%. Các sai sót trong kê đơn nếu không được phát hiện trọn vẹn có thể gây ra những sai sót trong thực hành thực tế. Tuy nhiên, dược sĩ và y tá trọn vẹn có thể tham gia phát hiện tới 70% những sai sót thuốc trong đơn thuốc.
Đối với đơn thuốc ngoại trú, những thông tin trong đơn cần ghi rõ: Họ tên khá đầy đủ và địa chỉ liên lạc của người bệnh, những thông tin khác về người bệnh: tuổi, giới tính, khối lượng, dị ứng thuốc…,tên thuốc (nên là tên gọi generic), nếu là tên gọi biệt dược, nên ghi thêm tên hoạt chất, hàm lượng/ nồng độ của thuốc, dạng bào chế thuốc, số lượng thuốc (ghi rõ số lượng sử dụng theo cty chức năng, tránh việc ghi theo cty chức năng đóng gói), hướng dẫn dùng thuốc, gồm có cách dùng, đường dùng, liều dùng,( ghi rõ: “Dùng theo phía dẫn của bác sỹ”). Đối với những người bệnh nội trú, bác sỹ cần khai thác khá đầy đủ thông tin gồm có: hiệu suất cao gan, thận, tuổi, khối lượng để tính liều dùng thuốc hoặc những chống chỉ định cho những người dân bệnh.
Một số sai sót thường gặp trong kê đơn thuốc
- Thiếu thông tin người bệnh: tên, tuổi (tháng với trẻ nhỏ nhỏ hơn 3 tuổi), khối lượng…
- Ghi sai tên thuốc (những thuốc tên giống nhau)
- Ghi thiếu hàm lượng thuốc
- Ghi thiếu hướng dẫn sử dụng thuốc
- Kê những thuốc có tương tác mức độ nguy hiểm
- Chữ viết quá khó đọc, gây nhầm lẫn khi cấp phép và tiến hành thuốc (ví dụ: 500mg
- thay vì 0,5g, 125mcg thay vì 0,125mg)
- Viết tắt trong đơn, gây nhầm lẫn (VD: µg thay vì mcg, U thay vì Unit)
- Kê đơn bằng miệng
Sai sót trong giai đoạn cấp phép thuốc
Sai sót trong giai đoạn cấp phép thuốc trọn vẹn có thể xẩy ra trong bất kể giai đoạn nào Tính từ lúc lúc tiếp nhận đơn thuốc cho tới khi thuốc được đưa đến người bệnh. Điều này thường xẩy ra do những thuốc mang tên hoặc hình thức tương tự nhau.
- Ví dụ: Amilorid và amlodipin, Lasix (furosemid) và Losec (omeprazol).
- Cisplatin và Carboplatin
- Ephedrin và Epinephrine
- Các chế phẩm Insulin: Humalog và Humulin, Novolog và Novolin
- Daunorubicin và Doxorubicin
Một số sai sót thường gặp trong cấp phép thuốc
- Không cho những người dân bệnh dùng thuốc đã kê trong đơn
- Cho người bệnh dùng thuốc không được bác sỹ kê đơn
Sai sót trong thực hành thực tế sử dụng thuốc
Sai sót trong thực hành thực tế sử dụng thuốc xẩy ra trong quy trình dùng thuốc của người bệnh, trọn vẹn có thể do nhân viên cấp dưới y tế hoặc do người bệnh không tuân thủ.
Một số sai sót trong thực hành thực tế sử dụng thuốc
- Dùng thuốc sai người bệnh
- Dùng sai thuốc hay sai dịch truyền
- Dùng thuốc sai liều hoặc sai hàm lượng
- Dùng sai dạng thuốc, ví dụ dùng thuốc nhỏ mắt dạng dung dịch thay vì dạng mỡ tra mắt
- Sai đường dùng thuốc
- Sai vận tốc dùng thuốc (Ví dụ: trong truyền dịch)
- Sai thời hạn hay khoảng chừng cách dùng thuốc
- Sai thời hạn điều trị
- Sai sót trong pha chế liều thuốc (Ví dụ: sai sót trong lúc pha loãng thuốc hay là không lắc thuốc dạng hỗn dịch khi sử dụng)
- Sai kỹ thuật dùng thuốc cho những người dân bệnh (Ví dụ: sai sót trong kỹ thuật tra thuốc nhỏ mắt)
- Dùng thuốc cho những người dân bệnh đã có tiền sử dị ứng trước đó.
Nguyên nhân dẫn đến sai sót trong dùng thuốc
Một số yếu tố hay gặp tương quan đến sai sót trong sử dụng thuốc trọn vẹn có thể xử lý và xử lý gồm có
- Sự quá tải và mệt mỏi trong việc làm của cán bộ y tế
- Cán bộ y tế thiếu kinh nghiệm tay nghề thao tác hoặc không được đào tạo và giảng dạy khá đầy đủ, đúng chuyên ngành
- Trao đổi thông tin không rõ ràng giưa những cán bộ y tế (VD: chữ viết xấu, kê đơn bằng miệng)
- Các yếu tố về môi trường tự nhiên vạn vật thiên nhiên như thiếu ánh sáng, quá nhiều tiếng ồn hay thường xuyên bị gián đoạn việc làm
- Số lượng thuốc dùng cho một người bệnh nhiều
- Việc kê đơn, cấp phép hay tiến hành thuốc phức tạp
- Sử dụng nhiều chủng loại thuốc và nhiều dạng dùng (VD thuốc tiêm) gây ra nhiều sai sót tương quan đến thuốc
- Nhẫm lẫn về danh pháp, quy cách đóng gói hay nhãn thuốc
- Thiếu những quyết sách và quy trình quản trị và vận hành thuốc hiệu suất cao
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương – Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
 facebook.com/BVNTP
 youtube.com/bvntp
|
