- ĐẠI CƯƠNG:
Viêm phổi là tình trạng tổn thương nhu mô phổi, trọn vẹn có thể phủ rộng cả hai bên phổi hoặc một thùy của phổi.
Ở trẻ nhỏ, viêm phổi trọn vẹn có thể xuất hiện ở bất kỳ lứa tuổi nào, nhưng thường thấy ở nhóm trẻ con từ 0-5 tuổi. Theo Tổ chức y tế toàn thế giới, hằng năm có đến 15 triệu trẻ nhỏ dưới 5 tuổi tử vong, trong số đó nguyên nhân số 1 là viêm phổi – 35%, tiếp theo là tiêu chảy
22%[1]. Ở việt nam, theo Bộ Y Tế, tử vong trẻ nhỏ số 1 cũng là viêm phổi, chiếm 33% tổng số tử vong do mọi nguyên nhân. Nguyên nhân viêm phổi thay đổi tùy từng lứa
tuổi[2, 3]:
- Trẻ dưới 5 tuổi thường là vì vi trùng như Streptococcus nhóm B (pneumonia,
pyogenes), Listeria momocytogenes, H.influenza.s,S.aureus,Branhamella catarrhalis.
- Trẻ dưới 2 tháng thường là vì Klebsiella pneumonia, E. coli, VK gram âm.
- Trẻ từ 5-15 tuổi thường gặp do virus respiratory syncitial (RSV), H.influenza, Mycoplasma pneumoniae,S.pneumoniae..
- Ngoài ra còn tồn tại ký sinh trùng, nấm,lao.
Mặc dù cũng hiếm gặp nhưng Histoplasmosis toxoplasmosis và candida cũng trọn vẹn có thể gây viêm phổi ở trẻ nhỏ trong
một số trong những tình hình đặc biệt quan trọng.
2. CHẨN ĐOÁN:
2.1 Lâm sàng:
Triệu chứng hô hấp: có mức giá trị chẩn đoán nhưng nhiều lúc không rõ ràng ở trẻ con :
– Dấu hiệu ho và sốt:
Ho: ban sơ ho khan, sau có đàm, trẻ con hoặc trẻ yếu có lúc không ho hoặc ho ít.
– Thở nhanh là tín hiệu có mức giá
trị chẩn đoán viêm phổi tốt nhất:(1)
Nhịp thở ≥ 60 lần/phút so với trẻ < 2 tháng tuổi và
Nhịp thở ≥ 50lần/phút so với trẻ 2 tháng – <12 tháng tuổi và
Nhịp thở ≥ 40lần/phút so với trẻ 1-<5 tuổi và
Nhịp thở ≥ 30lần/phút so với trẻ 5 tuổi trở lên..
Đếm nhịp thở khi trẻ nằm yên hoặc khi ngủ và phải đếm trong một phút.
- Khò khè trọn vẹn có thể có tầm khoảng chừng 30% ở trẻ lớn bị viêm phổi do mycoplasma.Tuy nhiên, những trẻ này cũng dễ nhầm với hen nếu không chụp Xquang
phổi.
- Dấu hiệu khác : tím tái da niêm,bỏ bú,không uống được,li bì,co giật.(tín hiệu nguy hiểm).rút lõm lồng ngực, co kéo cơ liên sườn, rút lõm hõm trên ức. phập phồng cánh mũi, thở rên rỉ(tín hiệu suy hô hấp)…
- Gõ đục khi có tràn dịch hoặc đông đặc.
- Nghe: phế âm thô, tiếng vang thanh khí quản, phế âm giảm, ran ẩm nhỏ hạt, ran nổ của viêm phế nang, ran rít, ran ngáy…
- Triệu chứng khác đi kèm theo:Viêm cơ, nhọt da, viêm xương, viêm tai giữa, viêm amydal, viêm thanh
thiệt, viêm màng ngoài tim…
Viêm phổi trẻ nhỏ , không nhất thiết chờ kết quả cận lâm sàng, nếu được chẩn đoán và điều trị sớm thì diễn tiến thường tốt và khỏi bịnh sau 7-10 ngày. Nếu trẻ đến muộn hoặc điều trị không đúng mức, nhất là trẻ dưới 12 tháng, thì tử vong rất cao
[4].
2.2 Cận lâm sàng:
Là tiêu chuẩn chính của chẩn đoán dùmột mình X-quang phổi không thể xác lập chẩn đoán hoặc xác lập tác nhân bệnh được;( X-quang thường không tương xứng với biểu
hiện lâm sàng, nhất là trẻ nhũ nhi và trẻ con)
_S. pneumoniae: hình ảnh mờ giống hệt phân thuỳ hoặc thuỳ phổi,hoăc hình những khối tròn trên phim.
_S. aureus: hình ảnh thâm nhiễm lan toả hai bên, nhiều áp xe nhỏ.
_Virus, M. pneumoniae: hình ảnh tổn thương mô kẽ.
– Bạch cầu tăng trên 15.000/mm3 với ưu thế đa nhân trung tính gợi ý viêm phổi do vi trùng.
- CRP:
tăng trên 20mg/l trong viêm phổi cấp do vi trùng.
- Xét nghiệm đàm (soi, cấy): ở trẻ lớn ho khạc được,
_ Trẻ nhỏ thì hút dịch phế quản hoặcdịch NTA tìm tạp trùng ,nấm,AFB.Để phân biệt viêm phổi do lao xét nghiệm Genexpert.
- Cấy máu: đặc hiệu xác lập được tác nhân gây bệnh nhưng không phải lúc nào thì cũng dương tính,nếu nghi ngờ nhiểm trùng huyết.
- Xác định
kháng nguyên vi trùng: bằng điện di miễn dịch đối lưu hoặc ngưng kết hạt latex.
- Các xét nghiệm khác:
– PCT (Procalcitonine là dấu ấn định hình và nhận định tình trạng nhiễm trùng) Giá trị thường thì: PCT <0,05 ng/ml.
- Giá trị PCT < 0,10ng/ml: Không chỉ định dùng kháng sinh
- Giá trị PCT < 0,25ng/ml: Không khuyến nghị dùng kháng sinh, nếu đang trị liệu kháng sinh hạ xuống mức này thì tiếp tục dùng cho hiệu suất cao.
- Giá
trị PCT > 0,25ng/ml: Khuyến cáo và Để ý đến sử dụng kháng sinh.
- Giá trị PCT > 0,50 ng/ml: Chỉ định kháng sinh là bắt buộc.
- Giá trị PCT 0,50 – 2,0 (ng/ml): Nhiễm khuẩn do phục vụ nhu yếu viêm khối mạng lưới hệ thống tương đối, nguyên nhân trọn vẹn có thể là chấn thương, phẫu thuật sau chấn thương, sốc tim…
- Giá trị PCT 2,0 – 10 (ng/ml): Đáp ứng viêm khối mạng lưới hệ thống nghiêm trọng (SIRS), nguyên nhân bởi nhiễm trùng khối mạng lưới hệ thống và nhiễm khuẩn huyết, chưa tồn tại suy đa tạng.
- Giá trị PCT >
10 ng/ml: Đáp ứng viêm khối mạng lưới hệ thống sâu do nhiễm khuẩn huyết nghiêm trọng hoặc sốc nhiễm khuẩn.
– Sinh thiết, chọc hút qua da: hay gây biến chứng xuất huyết, tràn máu màng phổi, tràn khí màng phổi nên ít dùng.
2.3 Chẩn đoán:
- Viêm phổi rất nặng:ho hoặc không thở được kèm theo tối thiểu một trong những tín hiệu sau :
- Tím tái đầu chi,môi niêm, SpO2<90%.
- Bỏ bú hoặc bú
kém,không uống được.
- Co giật, li bì –khó thức tỉnh.
- Suy hô hấp nặng.
- Viêm phổi nặng: ho hoặc không thở được kèm theo một trong những tín hiệu sau:
- Thở co lõm lồng ngực.
- Cánh mũi phập phồng.
- Rên rỉ (ở trẻ < 2 tuổi ).
- Không có tín hiệu nguy hiểm.
- Mọi trường hợp viêm phổi trẻ dưới 2 tuổi được định hình và nhận định nặng.
- Viêm phổi: khi hoặc không thở được kèm theo thở nhanh
và không tồn tại tín hiệu của viêm phổi nặng và rất nặng
- Đa số trẻ nhỏ viêm phổi không xác lập được tác nhân gây bệnh, thường điều trị theo kinh nghiệm tay nghề.
2.4 Chẩn đoán phân biệt:
- Lao phổi: trẻ có ho kéo dãn trên 2 tuần, có tiếp xúc nguồn lây, IDR ≥ 10mm, VS tăng, AFB đàm hoặc dịch dạ dày dương tính.
- Dị vật đường thở: trẻ có hội chứng xâm nhập, dị vật gây viêm phổi kéo dãn hoặc lặp đi tái diễn.
- Suy
tim.
- Toan máu: trẻ thở nhanh không tương xứng với tổn thương của phổi trên X-quang.
3. ĐIỀU TRỊ :
3.1. Nguyên tắc điều trị:
- Sử dụng kháng sinh
- Hổ trợ hô hấp (nếu cần)
- Hổ trợ dinh dưỡng
- Điều trị biến chứng
3.2 Điều trị viêm phổi:
Nếu trẻ không được điều trị kháng sinh thì kháng sinh ban sơ được chọn là một trong những
trong 2 loại:
- Amoxicillin 50mg/kg/ngày, chia thành 3-4 lần uống, dùng trong 5 ngày, hoặc
- Trimethroprim-Sulfamethoxazol 48 mg/kg/ngày, chia thành gấp đôi uống, dùng trong 5 ngày.
- Nếu sau 2 ngày không cải tổ lâm sàng đổi sangCephalosporine thế hệ thứ hai(Cefuroxim,…) hoặc Amoxicillin + Clavulanic acid.
- Macrolid(Erythromycin,Clarithromycin,Azithromycin,…) là kháng sinh thay thế trong trường hợp dị ứng với beta lactam,kém phục vụ nhu yếu với điều trị kháng sinh ban sơ
hay nghi ngờ vi trùng không nổi bật nổi bật.
- Điều trị viêm phổi nặng :
+ Hỗ trợ hô hấp: Thở oxy khi trẻ tím tái hoặc SpO2< 90% hoặc thởnhanh hoặc rút lõm lồng ngực nặng.
Thở NCPAP (thở đè nén dương liên tục qua mũi) khi thất bại với thở oxy
+ Kháng sinh:
-Đối với phế cầu, thuốc được lựa chọn Ceftriaxon 75mg/kg/ngày hoặc Cefotaxim 150mg/kg/ngày
.
-Đối với H. Influenzae: Cefotaxim 150mg/kg/ngày hoặc Ceftriaxon 75 mg/kg/ngày (TM 7 ngày tiếp sau đó uống đủ 14 ngày).
-Đối với tụ cầu: Vancomycin 40mg/kg/ngày chia 4 lần điều trị 4 tuần.
Trên thực tiễn không thuận tiện và đơn thuần và giản dị xác lập được tác nhân gây bệnh là vi trùng hay virút,mặc dầu hầu hết trường hợp (80-85%) viêm phổi ở trẻ nhỏ là virút,nhưng vì tỉ lệ trẻ bị bội nhiễm rất cao nên kháng sinh là thuốc đươc sử dụng rộng tự do trong điều trị viêm phổi
và viêm phổi nặng.
- Đối với trẻ 2 tháng đến dưới 5tuổi kháng sinh lựa chọn ban đầuCephalosporin thế hệ thứ ba:
– Cefotaxim 200mg/kg/ngày-TMCchia 3-4 lần.
– Ceftriaxon 80mg/kg/ ngày –TB/TMC 1lần.
– Nều nghi ngờ tụ cầuVancomycin hoặc Clindamycin.
- Đối với trẻ dưới 2 tháng tuổi mọi trường hợp viêm phổi đều sẽ là viêm phổi nặng,kháng sinh ban sơ nhằm mục tiêu vào cả vi trùng gram âm và trực khuẩn gram dương (Cephalosporin III và Gentamycin 7.5mg/kg -1
lần/ngày hoặc Amikacin 15mg/kg/ngay TB 1- gấp đôi.)
- Thời gian điều trị tùy thuộc vi trùng gây bệnh và mức độ nặng của bệnh ,trung bình 10 ngày,với Staphylococcus 3-6 tuần.Sau thời hạn này sẽ không cải tổ lâm sàng cần thay đổi nâng bậc kháng sinh (Cephalosporin III +Quinolon -àCephalosporin IV +Vancomycin ..)
+ Điều trị tương hỗ khác:
Dinh dưỡng, hạ sốt, dãn phế quản, giảm ho, xoay trở, vật lý điều trị…
+ Điều trị biến chứng:
Tràn dịch màng phổi,
tràn khí màng phổi, áp xe phổi, xẹp phổi…
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Rudan I, Tomaskovic L, and Boschi-Pinto C, Global estimate of the incidence of clinical pneumonia among children under five years of age. Bulletine World Health Organisation, 2004. 82(12): p.. 895-903.
2. Tsolia MN, et al., Etiology of community-acquired pneumonia in hospitalized school-age
children: evidence for high prevalence of viral infection. Clin Infec Dis, 2004. 39 (5): p.. 681-686.
3. Juven T, et al., Etiology of community-acquired pneumonia in 254 hospitalized children. Pediatr Infec Dis J, 2000. 19 (4): p.. 293-298.
4. Michelow IC, Olsen K, and Lozano J, Epidemiology and clinical characteristics of comunity-acquired pneumonia in
hospitalized children. Pediatrics, 2004. 113(4): p.. 701-707.
5. BV. Nhi Đồng 1, Phác đồ điều trị nhi khoa 2013: Nhà Xuất Bản Y Học
6. Khảo sát những tác nhân gây nhiểm khuẩn và tình hình đề kháng khàng sinh tại BV Phạm -Ngọc Thạch thời điểm năm 2012.
7. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi ở trẻ nhỏ của cục y tế QĐ
101/BYT 09/01/ năm trước.
8. WHO 2013.pneumonia.Guidelines for the management of common childhood illnesses 76-90.
|
